在第二十七届长城国际心脏病学会议上，新疆生产建设兵团医院的刘俊明教授带来题为“房颤患者脑卒中后的抗凝治疗策略”的精彩报告。
房颤卒中二级预防刻不容缓
心源性卒中是缺血性卒中的主要类型之一。2001年CHEST回顾显示85%的卒中为缺血性卒中，心源性卒中占所有缺血性卒中的20%。Lausanne卒中登记研究对长达25年的住院卒中趋势进行分析显示，心源性卒中比例呈上升态势，临床需积极关注。
在中国2010年人口普查数据显示我国房颤患者约有526万之多。既往研究数据表明，如未经抗凝治疗，每10万例房颤患者中每年将会发生4,500例卒中。据此估算，如未经有效抗凝治疗，我国每年由房颤导致的卒中患者约为23.7万例。
此外，卒中史是房颤患者卒中复发的高危因素，也是房颤患者大出血和颅内出血的高危因素。因此，既往有卒中史的房颤患者是临床上需要更加关注的人群。
房颤相关性脑卒中患者的预防
全面评估，筛选房颤相关卒中的患者
众所周知，对于房颤患者要进行卒中风险评估。2014年缺血性卒中/短暂性脑缺血发作患者合并心房颤动的筛查及抗栓治疗中国专家共识就筛选房颤相关卒中患者的推荐见下图1。
图1
TIA或缺血性卒中患者卒中复发风险每年将近7～10%。那么如何评估房颤患者的卒中复发风险呢？临床上用的最多的是CHADS2和CHA2DS2-VASc评分，评分每增加1分，卒中复发风险上升22%。CHA2DS2-VASc评分大于2分预示着卒中风险更高，对于这些患者我们应进行二级预防。
目前临床上常用的卒中二级预防方案包括口服抗凝药物单药治疗、抗血小板药物单药治疗、双重抗血小板治疗和抗凝+抗血小板药物联合治疗。口服抗凝药是目前预防房颤血栓栓塞并发症最有效的方法，调整剂量的华法林可使卒中的相对危险降低64％，疗效优于单用或双联抗血小板治疗。研究表明新型抗凝药预防血栓栓塞的效果优于华法林。新型口服抗凝药物（NOAC）通过凝血酶（达比加群酯）或凝血因子Xa（利伐沙班和阿哌沙班）途径预防和治疗血栓。与维生素K抑制剂（如华法林）比较，NOAC优势明显，起效快、代谢迅速、药物相互作用少、药动学预测性好、不需要常规监测凝血功能。
指南不推荐NVAF患者采用双抗治疗
▶AHA/ASA指南不推荐所有缺血性卒中或TIA患者进行双抗治疗，但对于临床明显冠状动脉疾病患者是可应用的，尤其是急性冠脉综合征或植入支架的患者（证据等级IIb；证据级别C）。（新推荐）
▶目前无明显证据表明双抗治疗较抗凝单疗可降低房颤患者卒中或心肌缺血风险，反而有确切证据表明其增加出血风险。
▶因此，对于大部分卒中相关房颤患者，应避免在抗凝药物基础上联合使用阿司匹林。
各大指南均建议：房颤卒中患者应使用抗凝药物进行卒中二级预防
▶2014年AHA/ASA卒中二级预防指南：对于伴有阵发性或永久性非瓣膜性房颤患者，维生素K拮抗剂（VKA）、阿哌沙班和达比加群均可用于预防卒中复发（I类，A-B级）。非瓣膜性房颤患者选用利伐沙班预防卒中复发是合理的。
▶2014年中国卒中二级预防指南：对于合并房颤（包括阵发性）的缺血性卒中和TIA患者，推荐使用口服抗凝治疗，预防再发的血栓栓塞事件（I类，A级），选择何种药物应考虑个体化因素。
▶2008年ESO缺血性卒中指南：建议在伴有房颤的缺血性卒中后应用口服抗凝药物（I类，A级）。
指南推荐的启动口服抗凝药物治疗的时机
AHA/ASA指南推荐：
▶大部分卒中或TIA的房颤患者在出现神经症状14天后启动口服抗凝药物治疗是合理的（IIa类，B级）。（新推荐）
▶存在高风险出血时（如大面积梗死、出血性转化的早期影像、未控制的高血压或出血倾向），延迟启动口服抗凝药物超过14天时合理的（IIa类，B级）。（新推荐）
总结
➤房颤相关性卒中患者需要抗凝治疗以预防卒中复发
➤华法林用于房颤患者一级及二级预防同样有效，但因其固有局限而限制了临床的使用
➤全球房颤抗凝指南（包括ACC和ESC）均针对NOAC进行了更新，推荐NOAC用于非瓣膜性房颤的抗凝治疗
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